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阿司匹林在心血管病一级预防中的应用专家共识发布:心血管病高危险者需要服用阿司匹林!

来源:保健时报记者 董超/ 保健时报 2019年9月10日

阿司匹林作为抗血小板抗血栓药物,长期以来一直在动脉粥样硬化性心血管疾病的防治中发挥重要作用,广泛应用于该疾病的一级预防。然而,2018 年《新英格兰医学杂志》先后发表了三项重大临床试验结果以及其后的多项荟萃分析,不断地将阿司匹林推上风口浪尖,导致公众对如何使用阿司匹林感到困惑。

基于近期发表的阿司匹林在心血管疾病一级预防的多项随机对照研究和荟萃分析,结合我国国情,《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》(以下简称《共识》)发布,该《共识》对阿司匹林给予了明确和实用的推荐。

出血风险引发用药争议

阿司匹林之所以饱受争议,与2018 年披露的三大研究有关。首都医科大学附属北京安贞医院药事部主任药师刘治军在接受采访时曾介绍,首先是在糖尿病患者人群中进行的研究。研究显示,阿司匹林在降低心脑血管事件发生的同时,也增加了出血风险。但研究并没有否定阿司匹林的一级预防效果。

第二项研究是针对心脑血管风险低危人群的研究。研究发现,这类人群在使用阿司匹林预防后获益不明显。第三项研究是在健康老年人群中的研究。该研究是观察阿司匹林应用对健康老年人的死亡、痴呆或持续性身体残疾的影响,不是一项严格意义上的心脑血管疾病一级预防的研究。

阿司匹林对心血管病一级预防有重要价值

《共识》指出,阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防中仍有重要价值;同时强调,使用时应该十分谨慎,只有在获益明显超过风险时,使用阿司匹林进行一级预防才有意义,需仔细评估,找出获益-风险比相对合理的个体。那么,哪些人群需要服用阿司匹林进行一级预防呢?

《共识》提出,符合以下条件的动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 毫克/天)进行一级预防:40~70 岁成人;缺血风险增高:初始风险评估时动脉粥样硬化性心血管疾病的10年预期风险≥10%,且经积极治疗干预后仍然有≥3 个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史)。同时还应该评估出血风险,并考虑患者的意愿。

动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素主要包括以下7 项:1. 高血压;2.糖尿病;3.血脂异常:总胆固醇≥6.2 毫摩尔/升或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1毫摩尔/升或低密度脂蛋白胆固醇<1.0 毫摩尔/升;4. 吸烟;5. 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁);6. 肥胖,体重指数(BMI)≥28 千克/平方米;7.冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄(<50%)。

用药前排除出血高危人群能控制出血风险

阿司匹林的使用有禁忌人群,不建议部分人群服用阿司匹林进行动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防。主要有以下3 类:

1. 年龄> 70 岁或< 40 岁的人群:目前证据尚不足以做出推荐,需个体化评估。2. 高出血风险人群:包括正在使用抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎药物等增加出血风险的药物,胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史,年龄> 70 岁,血小板减少,凝血功能障碍,严重肝病,慢性肾病4~5 期,未根除的幽门螺杆菌感染,未控制的高血压等。3.经评估出血风险大于血栓风险的患者。

2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组组员、解放军总医院第二医学中心老年心内科李小鹰教授认为,阿司匹林在一级预防中可以明显降低心血管事件联合终点(心血管死亡率、非致死性心肌梗死和卒中),但严重的出血副作用抵消了部分疗效,降低了获益/风险比。我国心血管死亡率占比为43%~45%,亟须控制。在一级预防中改善生活方式和加强教育是首要措施,控制高危因素是关键。但在高危有适应证的人群中应用低剂量的阿司匹也是其内容之一,出血副作用是可能有效避免或减少的。用药前仔细筛查和排除出血高危人群就能有效控制出血风险。

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